1. DESCRIEREA INSTRUMENTULUI:

PDSQ – chestionarul de screening și diagnostic psihiatric este un instrument de autoevaluare conceput pentru a detecta cele mai frecvent întâlnite tulburări de pe AXA I din DSM IV; este un test cu licență acceptat de colegiul Psihologilor din România;

Autorul testului/ Manualului (2001): Mark Zimmerman, M.D.

Autori pentru Adaptarea și standardizarea PDSQ pe populaþia din România: Amalia Ciucă (coordonator) și Monica Albu (2010)

Istoric: Construcţia scalei PDSQ a durat aproape 10 ani, timp în care au fost analizate răspunsurile a peste 3000 de pacienţi. După finalizarea fiecărui studiu din procesul de dezvoltare a scalei, instrumentul a fost revizuit potrivit analizelor psihometrice. În manualul din 2001 este descris procesul prin care s‑a ajuns la varianta finală a scalei PDSQ. Scala PDSQ a fost construită în cadrul proiectului Metode Rhode Island de îmbunătăţire a evaluării în scop diagnostic şi a serviciilor (MIDAS). Patru influenţe din cercetare şi din domeniul clinic, din ultimele două decenii au contribuit la construcţia instrumentului: (a) specificarea criteriilor diagnostice, (b) acceptarea diagnosticelor derivate pe baza interviurilor standardizate, (c) dovedirea existenţei unor rate crescute de comorbiditate şi a nivelului scăzut de recunoaştere a comorbidităţilor în practica clinică de rutină şi (d) presiunea timpului şi constrângerile de a creşte eficienţa clinică.

Grup țintă: persoane cu vârste de peste 18 ani

Utilizatori: psihologi clinicieni, psihoterapeuți

Domeniu de aplicare: Psihologie clinică, Psihoterapie

Timp mediu de aplicare: 15 – 20 minute – completare screening; 3 – 5 minute – cotare; 20 – 55 minute – aplicare ghiduri de interviu clinic

Mod de aplicare: creion-hârtie

Structură: 125 itemi cu răspunsuri da sau nu (111 itemi numerotați, dintre care doi sunt formați din mai multe părți) cotate astfel încât să se obțină scoruri la 13 subscale specifice, vizând 13 tulburări de pe axa I:

  1. Tulburare depresivă majoră – 21 itemi (1 – 21): acoperă criteriile DSM‑IV referitoare la simptomele necesare pentru acest diagnostic; evaluează fiecare dintre cele nouă simptome specifice Criteriului A pentru un Episod depresiv major, conform DSM‑IV, o întrebare separată fiind concepută pentru fiecare element care compune criteriile pentru depresie.

Suicidul (Itemii 16 ‑ 22) ai subscalei Tulburare depresivă majoră se adresează suicidului, acoperind o gamă largă a severităţii simptomelor, de la gânduri pasive legate de moarte la metode specifice de sinucidere;

  1. Tulburare de stres posttraumatic – 15 itemi (22 – 36): evaluează Criteriul A, conform DSM‑IV pentru această tulburare (prezenţa unui eveniment traumatic) şi 12 dintre cele 17 simptome descrise de Criteriile B, C şi D.
  2. Bulimie/ Alimentaţie compulsivă – 10 itemi (37 – 46): evaluează trei aspecte importante ale acestor tulburări ale comportamentului alimentar ‑ alimentaţie compulsivă (itemii 37 ‑ 43),

comportamentele compensatorii neadecvate pentru a preveni îngrăşarea (itemii 44 şi 45) şi

autoevaluarea imaginii corporale (itemul 46).

  1. Tulburare obsesiv-compulsivă – 7 itemi (47 – 53): acoperă aspectele esenţiale ale criteriilor DSM‑IV pentru această tulburare, şi anume gânduri obsesive şi comportamente compulsive. Întrebările se referă la cele mai comune domenii specifice tulburării obsesiv‑compulsive: contaminare, verificare, curăţare şi numărare.
  2. Tulburare de panică – 8 itemi (54 – 61): 5 itemi evaluează trăsăturile de bază prezente în diagnosticul DSM‑IV referitoare la această afecţiune – prezenţa atacurilor de panică neaşteptate, prezenţa atacurilor de panică asociate cu simptome fizice caracteristice panicii şi reacţia persoanei faţă de atacurile de panică. Ceilalţi 3 itemi evaluează sensibilitatea la anxietate;
  3. Tulburări psihotice – 6 itemi (62 – 67): evaluează delirul de persecuţie, delirul de grandoare, delirul legat de control, halucinaţiile auditive şi vizuale. Aceasta este singura subscală PDSQ care evaluează o arie simptomatică, fără a fi legată de un diagnostic specific, conform DSM‑IV.
  4. Agorafobie – 11 itemi (68 – 71): măsoară anxietatea situaţională cauzată de teama de a avea un atac de panică. Itemii 69a – 69h ai subscalei examinează anxietatea în situaţii tipice agorafobiei; itemii 68 şi 70 determină caracterul regulat al anxietăţii în situaţiile fobice; itemul 71 evaluează tendinţa subiectului de a evita anumite situaţii din cauza anxietăţii. Subscala Agorafobie nu evaluează capacitatea pacientului de a depăşi o situaţie în ciuda anxietăţii sau în cazul în care acesta are un însoţitor.
  5. Fobie socială – 15 itemi (72 – 79): corespund criteriilor A, B şi D specificate în DSM‑IV pentru acest sindrom. Primii patru itemi (72 ‑ 75) evaluează constructele de bază care definesc sindromul. Cele opt întrebări pe care le conţine itemul 77 al subscalei evaluează anxietatea din situaţii sociale tipice. Restul itemilor stabilesc regularitatea cu care anxietatea este resimţită atunci când persoana se confruntă cu situaţia fobică şi măsura în care persoana evită anumite situaţii din cauza anxietăţii.
  6. Abuz/ Dependenţă de alcool – 6 itemi (80 – 85): evaluează atât problemele legate de consumul de alcool, gândurile legate de reducerea cantităţii de alcool consumate sau de limitarea consumului şi problemele psihosociale care rezultă în urma consumului de alcool, aşa cum sunt ele percepute de client, cât şi percepţiile altora asupra problemei consumului de alcool a persoanei respective. Subscala nu corespunde criteriilor DSM‑IV atât de direct ca şi celelalte subscale. Mai degrabă, această subscală este gândită ca un screening global pentru problemele legate de consumul de alcool.
  7. Abuz/ dependenţă de medicamente (droguri) – 6 itemi (86 – 91): evaluează problemele percepute de respondenţi legate de consumul de medicamente, gândurile privitoare la reducerea cantităţii de medicamente consumate sau la limitarea consumului şi problemele psihosociale care rezultă în urma consumului de medicamente, precum şi percepţia celorlalţi asupra problemelor respondenţilor în legătură cu medicamentele. Subscala nu corespunde în mod direct criteriilor diagnostice conform DSM‑IV, ci reprezintă mai degrabă un screening general

asupra consumului de substanţe.

  1. Tulburare de anxietate generalizată – 10 itemi (92 – 101): evaluează criteriile A, B şi C, conform definiţiei DSM‑IV. Criteriul A se referă la prezenţa îngrijorării excesive şi a anxietăţii pe o perioadă de cel puţin şase luni, iar criteriul B se referă la dificultăţile de a controla îngrijorările. Criteriul C enumeră şase simptome care sunt asociate cu anxietatea, dintre care cel puţin trei trebuie să fie prezente pentru a putea diagnostica această tulburare.
  2. Tulburare de somatizare – 5 itemi (102 – 106): se centrează asupra stării de boală cronică şi asupra simptomelor fizice care nu sunt explicate de rezultatele evaluărilor medicale. Două întrebări se referă la prezenţa unor probleme persistente la nivelul stomacului sau al intestinelor şi la prezenţa durerii în mai multe zone ale corpului. Aşadar, subscala detectează tulburarea de somatizare, fără a epuiza lista lungă a simptomelor care pot fi resimţite de persoanele diagnosticate cu această tulburare.
  3. Ipohondrie – 5 itemi (107 – 111): evaluează criteriile A, B şi D ale definiţiei date de DSM‑IV. Criteriul A se referă la îngrijorarea legată de a avea o boală medicală gravă, iar criteriul B se referă la persistenţa acestei îngriorări după realizarea investigaţiilor medicale. Criteriul D se referă la deteriorarea funcţionării din cauza îngrijorării legate de

prezenţa unor boli fizice.

Calități psihometrice:

  • validitate concurentă şi de criteriu (discriminează între un lot clinic şi unul nonclinic, între persoanele cu un anumit diagnostic şi cele fără acel diagnostic);
  • consistenţă internă (0,66 – 0,94) şi fidelitate test-retest (0,67-0,93).

În contextul problemelor actuale (frecvenţa crescută a problemelor de sănătate mintală, nivelul crescut al comorbidităţii clinice, dar care este prea puţin diagnosticată, lipsa de resurse financiare și de timp), PDSQ reprezintă o soluţie foarte bună, ce aduce două lucruri extrem de importante în practica clinică:

– creşterea fidelităţii, prin standardizarea procesului de evaluare;

– creşterea validităţii procesului de evaluare, prin facilitarea aplicării criteriilor de diagnostic DSM-IV şi prin luarea în considerare a unor simptome care altfel ar fi trecute cu vederea.

Rezultatele studiilor care au analizat inteligibilitatea itemilor PDSQ pentru 901 pacienţi au arătat că itemii scalei au fost înţeleşi de către respondenţi. Rezultatele unor studii suplimentare, în care au fost implicaţi peste 1700 de pacienţi cu tulburări psihiatrice nespitalizaţi, au demonstrat fidelitatea şi validitatea scalei PDSQ, precum şi fezabilitatea aplicării instrumentului în practica clinică de rutină. Scorurile la subscale s‑au asociat semnificativ cu diagnosticele realizate de clinicieni, fără ca aceştia să deţină informaţii despre PDSQ, iar itemii au corelat mult mai puternic cu subscala din care au provenit decât cu alte subscale. Subscalele PDSQ corespunzătoare unui diagnostic specific s‑au dovedit a avea o validitate convergentă şi discriminativă excelente, corelând mult mai puternic cu aceleaşi constructe, decât cu măsurători ale altor tipuri de psihopatologie.

  1. ADMINISTRARE ȘI COTARE

Administrarea scalei PDSQ

Pentru a administra scala PDSQ trebuie să‑i furnizăm clientului un Caiet al testului  şi un instrument de scris. Este acceptabilă şi varianta trimiterii formularului prin poştă, pentru a putea fi completat de client înaintea primei şedinţe, dar, nu înainte de a îndepărta din Caietul testului Fişa de sumarizare şi de a completa secţiunile relevante corespunzătoare informaţiilor de identificare. Se furnizează instrucţiuni care subliniază că: a) unele secţiuni pun întrebări referitoare la  ultimele două săptămâni, iar altele la ultimele şase luni; b) clientul trebuie să răspundă la toate întrebările.  Odată ce formularul este înapoiat, se verifică dacă este completat în totalitate, iar clientul este  rugat să răspundă la eventualele întrebări omise.

Cotarea scalei PDSQ

Atunci când se cotează scala, mai întâi, se verifică informaţiile de identificare şi se asigură faptul că se potrivesc cu informaţiile de pe formularul chestionarului. Apoi, se numără câte răspunsuri „Da” au fost obţinute pentru fiecare subscală şi se introduce numărul în spaţiul furnizat pe Fişa de sumarizare. După ce toate scorurile la subscale au fost consemnate, se indică acele sindroame pentru care s-a obţinut scoruri egale sau care depăşesc valoarea punctelor de secţiune (cutoff) recomandată,  prin marcarea în coloana intitulată Se recomandă investigaţii ulterioare (interviu suplimentar). Valoarea recomandată a punctelor de secţiune reprezintă un nivel de 90% al sensibilităţii screening‑ului (adică, 90% dintre cazurile reale vor fi identificate), ceea ce este adecvat pentru majoritatea contextelor de screening clinic. Fişa de sumarizare conţine valoarea predictivă negativă (procentul de non‑cazuri reale care se află sub valoarea punctului de secţiune) corespunzătoare fiecărui punct de secţiune. Coloana din partea dreaptă a tabelului de cotare conţine itemii critici din punct de vedere clinic. Se încercuiesc itemii critici la care respondentul a răspuns „Da”. Apoi se face suma scorurilor totale la subscale pentru a obţine Scorul total al scalei PDSQ. În cele din urmă, se identifică și se încercuiește valoarea care corespunde Scorului total la PDSQ în secţiunea intitulată Transformarea scorurilor PDSQ. Numărul care apare lângă valoarea care a fost încercuită  reprezintă cota T corespunzătoare valorii obţinute, iar această valoare se introduce în spaţiul alocat.

Pe verso‑ul Fişei de sumarizare se găseşte un tabel cu două coloane care conţine procentajele diagnosticelor pentru fecare item. (Numerele itemilor scrise cu caractere îngroşate reprezintă itemii critici din punct de vedere clinic pentru fiecare subscală). Prima coloană, intitulată % celor care au răspuns pozitiv la item şi s‑au calificat pentru diagnostic, reprezintă procentul indivizilor din eşantioanele folosite în procesul de construcţie a scalei, care au răspuns afirmativ la itemul respectiv şi s‑au încadrat în diagnosticul clinic corespunzător subscalei din care provine itemul. Invers, cea de‑a doua coloană, intitulată % celor care au răspuns afirmativ la item, dar nu s‑au calificat pentru diagnostic, reprezintă procentul indivizilor care au răspuns afirmativ la itemul respectiv, dar nu s‑au încadrat în diagnosticul clinic corespunzător subscalei din care provine itemul. Deşi nu este necesar pentru calcularea scorurilor la PDSQ, se pot marca opțional în acest tabel unii itemi la care anumiţi clienți au răspuns afirmativ. Aceste informaţii pot fi utile pentru investigaţiile ulterioare, în special atunci când scorul unui individ la scala PDSQ într‑un anumit domeniu se situează chiar sub valoarea punctului de secţiune.

Ghidurile pentru interviurile suplimentare, fişe adaptate după Zimmerman (1994), sunt disponibile pentru fiecare sindrom evaluat de scala PDSQ. Aceste ghiduri furnizează sugestii pentru formularea unor întrebări suplimentare, legate de criteriile de diagnostic conform DSM‑IV şi oferă un spaţiu pentru a nota detaliile relevante pentru informaţiile diagnostice obţinute în urma aplicării PDSQ şi a realizării interviului suplimentar.

Acest instrument are dimensiuni sufcient de reduse pentru a putea fi completat de pacienţi înainte de evaluarea iniţială şi pentru a putea fi cotat şi verificat de clinician sau de personalul auxiliar, dar în acelaşi timp este comprehensiv şi suficient de cuprinzător pentru a fi adecvat din punct de vedere psihometric.

Scorul total la scala PDSQ se bazează pe numărul total de simptome psihiatrice descrise de pacient. Este singurul scor al acestui instrument care se raportează la etaloane. Interpretarea scorului se realizează prin compararea simptomelor descrise de pacient cu cele ale unui pacient tipic, care se prezintă într‑o clinică psihiatrică ambulatorie. Aşadar, scorul total la scala PDSQ furnizează o măsură estimativă a nivelului total al psihopatologiei şi al disfuncţionalităţii asociate, pe care pacientul le raportează.

Scorurile la subscalele PDSQ reprezintă numărul de simptome pe care pacientul le‑a raportat pentru fiecare dintre cele 13 tulburări psihologice incluse în PDSQ. Spre deosebire de scorul total la scala PDSQ, scorurile la toate subscalele PDSQ sunt raportate la criteriile diagnostice. Acest lucru înseamnă că interpretarea scorului este direcţionată înspre a stabili dacă este sau nu probabil ca clientul să se încadreze într‑un anumit diagnostic pe baza criteriilor specifice conform DSM‑IV pentru diagnosticul respectiv. Aşadar, scorurile la subscalele PDSQ sunt interpretate prin compararea valorii scorurilor brute ale fiecărui pacient cu punctele de secţiune selectate pentru fiecare subscală. Rezultatul evaluarii: fișa de sumarizare ce conține rezultatele pe subscale, punctele de secțiune și itemii critici din punct de vedere clinic, precum și scorul total în format brut și cotele T corespunzătoare.

III. APLICARE ȘI INTERPRETARE

Informații despre client: Doamna S.S. are 46 ani, studii superioare, este inginer, căsătorită, cu  doi copii

Cazul doamnei S. S. ilustrează modul în care scala PDSQ îi poate ajuta pe psihologii clinicieni să identifice imediat cauzele mai puţin evidente ale simptomelor unui client care trebuie luate în considerare pentru ca terapia, tratamentul și recomandările să funcţioneze.

Doamna S. S. a participat la evaluare din proprie iniţiativă, deoarece se simțea deprimată, tristă, apatică, avea frici, senzație de nod în gât și deseori palpitații. Era convinsă că se află într-o depresie profundă. A precizat că ia xanax, extavalerianic-cardio și extraveral, mai ales când se teme de atacuri de panică și de frica de moarte. A mai precizat că dorește să meargă la psihiatru după această evaluare, pentru că, deși are tot ce-i trebuie, nu-și găsește locul și se simte în afara tuturor lucrurilor. Simțea că e pe cale să-și piardă mințile.

Am aplicat doamnei S. S. scala PDSQ pentru a clarifica ce se află în spatele acestor stări care păreau la prima vedere parte ale unui episod depresiv major, dar și a unei tulburări de panică.

Doamna S. S. a completat scala fără dificultate după ce i-am citit toate instrucțiunile din caietul testului, cu calmitate, cu răbdare, dornică să afle cât mai multe informații despre propriile stări și cauzele acestora.

Rezultatele la scala PDSQ ale doamnei S. S.:

– scorul total brut 36, respectiv 49T, încadrează clientul în intervalul mediu inferior; acest lucru indică faptul că a înregistrat un număr mediu de simptome psihiatrice în comparaţie cu ceilalţi subiecţi consultaţi în secţii psihiatrice ambulatorii;

– scorurile subscalelor: Tulburare depresivă majoră (5); Tulburare de stres posttraumatic (14), se recomandă investigații ulterioare, interviu suplimentar; Bulimie/ Alimentație compulsivă (1); Tulburare obsesiv‑compulsivă (0); Tulburare de panică (7), se recomandă investigații ulterioare, interviu suplimentar; Tulburări psihotice (0); Agorafobie (6), se recomandă investigații ulterioare, interviu suplimentar; Fobie socială (0); Abuz/ dependenţă de alcool (0); Abuz/ dependență de medicamente (0); Tulburare de anxietate generalizată (3); Tulburare de somatizare (0); Ipohondrie (0).

Aceste scoruri au arătat o depăşire a pragurilor de secţiune pentru Tulburarea de stres posttraumatic, pentru Tulburarea de panică și Agorafobie. În DSM IV cele trei tulburări sunt încadrate în categoria tulburărilor anxioase, Tulburarea de panică, fiind asociată sau nu cu Agorafobia. În cazul nostru, potrivit scorurilor, se poate suspecta un risc crescut de Tulburare de panică cu Agorafobie, care poate surveni de regulă în Tulburarea posttraumatică. Tulburarea de panică cu Agorafobie poate precede, succede sau apărea concomitent cu debutul stresului posttraumatic. Deşi literatura sugerează că stresul posttraumatic a fost constatat la 2% – 10% dintre indivizii cu panică, unele date sugerează că procentele pot fi mai mari când simptomele posttraumatice sunt cercetate sistematic. Tot pentru aceste tulburări, subiectul a obținut și scoruri critice, fapt care a accentuat posibilitatea existenței unui diagnostic clar. Un scor critic a obținut și la tulburarea Bulimie/ alimentație compulsivă, deși scorul total este insignifiant pentru existența acestei tulburări. La majoritatea celorlalte tulburări a obținut scoruri 0, fapt ce delimitează și mai clar prezența tulburărilor de panică cu agorafobie și posttraumatice.

În cazul Tulburării de stres posttraumatic, scorul este de aproape 100% ceea ce mi-a atras atenția în mod deosebit. Este interesant de observat că pentru Tulburarea de anxietate generalizată, deși scorul este scăzut și exclude prezența acestei tulburări, doi din itemii care au fost bifați, respectiv probleme de concentrare și iritabilitate sunt criterii comune  cu cele ale  Tulburării de stres posttraumatic. La fel și în cazul Tulburării cu episod depresiv major: deși a bifat cu da doar cinci itemi, doi din cei cinci itemi sunt criterii comune cu tulburarea de stres posttraumatic, respectiv scăderea considerabilă a interesului sau participării la activități plăcute anterior, probleme de concentrare. Ca urmare a scorurilor obținute am aplicat interviuri suplimentare pentru Tulburarea de stres posttraumatic, pentru Tulburarea de panică, pentru Agorafobie și pentru scorurile critice.

Informațiile obținute în urma interviurilor:

  • Interviul pentru Tulburarea de stres posttraumatic:

Trebuie formulate întrebări suplimentare pentru a stabili durata simptomelor Tulburării de stres posttraumatic, deteriorarea funcţionării şi distresul asociat acestora. De asemenea, evaluarea suplimentară trebuie să conţină întrebări despre prezenţa unor condiţii care se asociază în mod frecvent cu tulburarea de stres posttraumatic, cum sunt tulburările afective, tulburările în legătură cu o substanţă, tulburările comportamentului alimentar, tulburările de personalitate şi alte tulburări de anxietate.

Criterii de includere: A, cel puţin un simptom de la B, trei simptome de la C, două simptome de la D, E, F

Criteriul A. Expunere la un eveniment traumatic, aşa cum este definit de către subpunctele A1 şi A2:

A1. Evenimentul a implicat moartea/ ameninţarea cu moartea ori rănirea gravă a unei persoane (subiect sau martor al evenimentului – 22, 23)

În timpul interviului suplimentar doamna S. S. a mărturisit că a fost victima unor evenimente traumatizante încă din mica copilărie și până în prezent: Își aduce aminte perfect, de când încă avea 3 ani cum câinele din curte a atacat-o, ea a căzut cu fața în balastru, iar o ureche și pielea capului i-au fost sfâșiate. A fost salvată de un muncitor care lucra la fațada casei părinților. Nu mult mai târziu, între trei și șape ani, părinții o lăsau în grija bunicilor și cel mai grav, la o grădiniță cu program săptămânal, unde plângea non stop și unde a dezvoltat și enurezis nocturn care a durat până în perioada adolescenței. Nu-și amintește ca cineva să fi dus-o la vreun medic. În perioada copilăriei, până la 12 ani, mama se manifesta foarte violent verbal și fizic, aplicându-i bătăi până o lăsa jos, dacă lua note mici sau dacă strica ceva. În clasa a VII-a, într-o excursie cu școala, a furat o gumă de mestecat de la un copil și, pentru că, acel copil și-a alertat mama, iar aceasta și-a dat seama cine era vinovatul, de rușine, doamna S. S. a amenințat-o pe profesoara responsabilă cu excursia că se aruncă de la etajul 13. Profesoara respectivă, de sport, a bătut-o, chiar și cu picioarele, până a lăsat-o aproape moartă. Fiind în vremea comunismului, nu își aduce aminte de vreo măsură sau de vreo contestație din partea părinților împotriva profesoarei, chiar dacă făcuse o așa greșeală. Din preadolescență până la terminarea liceului a fost victima unor abuzuri sexuale, culmea din partea unor membri ai familiei primare, abuzuri de care nu și-a dat seama atunci, ci mult mai târziu. De-abia pe la 25 de ani și-a dat seama că se simte inadecvat în jurul acestor membri, iar ani de zile s-a luptat să înțeleagă de ce. Într-un final și-a dat seama că a fost abuzată sexual și îi evită pe cât se poate. De la 20  de ani a început să aibă flashbackuri în legătură cu abuzul sexual, dar, la fel, nu a înțeles până târziu ce se întâmplă. La 20 de ani, tot mama a aruncat-o în brațele unui bărbat ca să se mărite. A făcut doi copii cu el și, nu după mult timp și-a dat seama că nu are nici o legătură cu acest individ. Și acum conviețuiesc pentru copii, dar sentimentele pentru el sunt zero. Fiecare act sexual este o traumă. Pe parcursul vieții, din singurătate și disperare, a picat victima a două relații extraconjugale, în care bărbații respectivi nu au dorit decât câteva întâlniri cu conotații sexuale. Deși era îndrăgostită la maxim de persoanele respective, în timpul actelor sexuale nu simțea absolut nimic. Era ca și cum era cu soțul ei. Și aceste episoade au durat mai mult de 10 ani ca să-și dea seama că e victima unor abuzuri. Pe parcursul căsătoriei a fost implicată în trei accidente de mașină, două frontale, provocate de șoferi neatenți, în urma cărora a suferit numeroase operații estetice, s-a ales cu teama de a mai circula cu mașina, când este în dreapta oricărui șofer. Tot în aceste accidente a fost șocată de starea celorlalte victime. De departe cea mai puternică traumă, este atunci când și-a auzit copilul țipând în ”ghearele unui individ care  l-a atacat pe scara blocului pentru a-i fura telefonul”. Nu știe când a ajuns de la etajul trei la parter crezând că este vorba de un viol. Copilul era de fapt o fetiță de 13 ani. Din fericire, i s-a furat doar telefonul. A alergat desculță după agresor, dar acesta s-a pierdut printre blocuri (itemii critici 22, 23).

A2. Persoana a reacţionat cu frică intensă, neajutorare sau groază

Pentru fiecare traumă trăită doamna S.S. a mărturisit că a trăit sentimente de groază, de teroare, de neputință, de neajutorare, dar după fiecare traumă s-a  luptat să se vindece și consideră că acestea sunt acum doar niște amintiri.

  1. Retrăirea persistentă a traumei s-a manifestat într-unul sau în mai multe dintre modurile descrise mai jos:

B1. Amintiri deranjante ale evenimentului, inclusiv gânduri sau imagini (24)

B2. Vise deranjante recurente despre eveniment (26)

B3. Vă comportaţi sau vă simţiţi ca şi cum evenimentul ar avea din nou loc (30)

Fiecare din aceste traume i-au venit în minte toată viața și îi vin în minte cu lux de amănunte și acum, poate chiar zilnic câte ceva, fie că sunt gânduri, imagini, scene, episoade, fie că sunt vise. Sunt deranjante și încearcă să le pună un mare stop mental. Nu reușește mereu. Visele sunt legate în mare parte de abuzurile sexuale. Atunci se trezește brusc, transpirată, cu respirația greoaie, sufocată și cu senzația de nod în gât. Mereu fuge în vis de cei care au abuzat-o sexual. Uneori traumele sexuale se repetă în vis. Are adesea retrăiri ale momentelor impactelor în accidentele rutiere, momente de care a fost perfect conștientă. A văzut moartea cu ochii atunci, cu alte cuvinte. Relatează că a fost groaznic atunci, și când revin parcă se și întâmplă, trăind aceleași emoții.

B4. Distres psihologic în urma expunerii la ceva ce v-a reamintit de eveniment (25, 27)

B5. Reacţii fizice în urma expunerii la ceva ce v-a reamintit de eveniment (31)

Întotdeauna când se află în prezența agresorilor sexuali sau când se urcă în dreapta în mașină, sau când reia discuții cu familia despre accidente,  se produce un distres psihologic. Devine agitată, irascibilă, are senzații de nod în gât, tremură, are palpitații. Uneori are adevărate crize de plâns.

  1. Evitare şi „amorţire” exprimate în trei sau mai multe dintre modurile următoare:

C1. Evitarea gândurilor, a sentimentelor sau a conversaţiilor despre traumă (28)

C2. Evitarea stimulilor externi care vă reamintesc de traumă (29)

În general, pentru a nu mai avea astfel de trăiri pune stop gândurilor, sentimentelor, amintirilor, flashbackurilor referitoare la traume, evită întâlnirile cu agresorii sexuali, evită să călătorească atunci când nu este la volan. A încercat și terapia iertării cu ghidaj după tutoriale online. Cel mai sigur se simte atunci când este ea la volan. Urăște să discute cu cineva despre vreo traumă și despre trecutul ei, în general.

C3. Incapacitatea de a vă aminti detalii importante ale evenimentului – Nu este cazul. Își amintește cu lux de amănunte fiecre detaliu al fiecărei traume

C4. Diminuare marcantă a interesului pentru activităţi importante (3, 4)

C5. Alienare (32)

C6. Spectru restrâns al afectivităţii (33)

În ultima vreme evită petrecerile, excursiile pe care ea însăși le organiza cu mare bucurie, evită întâlnirile cu prietenii, întâlnirile profesionale. Nu mai are încredere în oameni, se simte singură printre oameni, detașată de ei, nu își găsește locul. Simte nevoia să stea singură, să meargă în biserici, să meargă în natură, să meargă cu mașina spre nicăieri. Parcă tot timpul fuge de cineva. Nu mai are emoții și sentimente puternice pentru nimic și nu mai poate simți dragostea. A picat în tristețe și în nonsens al vieții.

C7. Senzaţia de viitor „îngustat/ limitat” (34) – este singurul item la care a răspuns cu nu în chestionar

  1. Arousal (excitaţie) crescut, exprimat în două sau mai multe dintre următoarele moduri:

D1. Perturbarea somnului (7, 8) – nu are probleme cu somnul.

D2. Iritabilitate sau pierderea cumpătului (izbucniri – 100)

D3. Dificultăţi de atenţie (14)

D4. Hipervigilenţă (35)

D5. Reacţii instinctuale exagerate de răspuns la stimuli externi (36)

Nivelul de excitație crescut se manifestă prin iritabilitate, izbucniri, dificultăți de concentrare la anumite sarcini de serviciu, hipervigilență în timpul călătoriilor cu mașina și în timpul întâlnirilor inevitabile cu sora și cu mama, tresăriri la zgomote, glume nepotrivite.

  1. Problemele durează de cel puţin o lună
  2. Distres sau deteriorare actuală semnificativă clinic

Problemele acestea au apărut în jurul vârtei de 25 de ani și s-au accentuat de la vârsta de 33 de ani. În prezent simte că se află într-un labirint fără ieșire, iar starea de bine este afectată pe toate planurile: la serviciu, în viața personală, în relațiile sociale, în activitățile de relaxare.

Doamna S. S., potrivit simptomelor descrise, îndeplinește majoritatea criteriilor de a fi diagnosticată cu tulburare de stres posttraumatic.

  • Interviul pentru Tulburarea de panică.

Evaluarea suplimentară trebuie să includă istoricul medical şi antecedentele de consum de substanţe, astfel încât alte sindroame să poată fi excluse ca posibile cauze. De asemenea, trebuie să cuprindă şi o analiză privitoare la Agorafobie şi Depresie, tulburări care sunt prezente la aproximativ jumătate dintre clienții cu tulburare de panică.

Criterii de includere: A

Criterii de excludere: 1 sau 2

  1. Atât A1 cât şi A2:

 A1. Atacuri de panică repetitive, neaşteptate (aşa cum sunt descrise prin bifarea a cel puţin 4 dintre cele 13 simptome care urmează), care apar brusc şi îşi ating nivelul maxim în 10 minute (itemii 57, 58): (1) Aţi simţit bătăi puternice, accelerate, neregulate ale inimii sau palpitaţii? (2) Aţi transpirat? (3) Aţi tremurat sau aţi avut frisoane? (4) Aţi simţit că vi se taie respiraţia sau că nu puteţi respira? (5) Aţi simţit că vă sufocaţi? (6) Aţi simţit dureri în piept, presiune, apăsare sau disconfort? (7) Aţi avut greaţă, probleme cu stomacul sau aţi simţit ca şi cum aţi avea diaree? (8) Aţi trăit senzaţii de ameţeală, de rău, de pierdere a echilibrului sau de leşin? (9) Aţi trăit senzaţii de irealitate, ca şi cum aţi visa, ca şi cum părţi ale corpului ar fi ireale sau detaşate de corpul dumneavoastră, ca şi cum aţi fi în afara corpului, privind la dumneavoastră? (10) Aţi trăit teama de înnebuni sau de a pierde controlul? (11) Aţi trăit teama de a muri? (12) Aţi simţit amorţeală sau înţepături în degete sau picioare? (13) Aţi simţit valuri de căldură sau de frig? (itemii 54, 55, 59))

Doamna S.S a descris cronologic mai multe atacuri de panică trăite: primul a avut loc cu vreo 10 ani în urmă, când, aflându-se într-o călătorie pe Transfăgărășan s-a defectat microbuzul în timpul mersului, având probleme cu frânele, iar șoferul a trebuit să iasă din zona respectivă cu niște improvizații, cu toți turiștii.  Al doilea atac de panică s-a petrecut la vreo patru ani mai târziu când a rămas peste program în clădirea instituției și ultima persoană care a plecat, neștiind că ea este în birou, a încuiat-o acolo. Când și-a dat seama că e singură în clădire, fără chei și noaptea, a făcut atac de panică. Un al treilea  atac de panică a fost când și-a auzit fetița țipând pe scări și și-a imaginat că e deja violată de cineva. Până a ajuns la ea și a văzut că e bine, au trecut momente grele. Al patrulea atac de panică a avut loc acum aproximativ doi ani, când s-a petrecut al doilea accident rutier frontal, în momentul în care a văzut celelalte victime ale accidentului pline de sânge. A căzut pe asfalt, secerată de groază. Iar ultimul, care s-a întâmplat în ultimele două săptămâni, până în completarea chestionarului, a apărut pe neașteptate, s-a soldat cu bătăi puternice de inimă, cu insuficiență respiratorie, cu senzația că viața nu mai are sens, că își pierde mințile, că își pierde controlul și poate face rău cuiva și că va muri. Fiind singură acasă, noaptea la 12.00, a rezistat prin respirație profundă cu geamul deschis. A doua zi a mers la farmacie și, la recomandarea farmacistei a luat niște calmante. În seara respectivă atacul s-a repetat (itemul critic 57).

În timpul tuturor atacurilor doamna S. S. a descris simptome precum:  bătăi puternice ale inimii, transpirație, tremur, senzația că i se taie respirația, că nu poate respira, că se sufocă,  senzații de pierdere a echilibrului. La ultimul atac, inopinat,  s-a adăugat și senzaţia de irealitate, ca şi cum ar fi în afara corpului, teama de a înnebuni, teama de a pierde controlul, teama de a muri. Majoritatea simptomelor au apărut în cele 10 minute de când s-a declanşat atacul de panică.

A2. Îngrijorări legate de atacul de panică sau modificări comportamentale care durează de cel puţin o lună (60, 61, 68)

Doamna S. S. acuză îngrijorări legate de atacul de panică și modificări comportamentale. Se îngrijorează des, zilnic, că ar putea avea din nou atacuri de panică precum cel din urmă, inopinat, și evită să mai rămână singură în casă. Și din acest motiv ia calmantele despre care povestea la început. Îi este frică de faptul că în timpul acestor atacuri de panică va înnebuni și îți va pierde controlul, de faptul că va muri prin infarct. De când a avut acel atac se îngrijorează zilnic. Merge mai des la biserică (itemul critic 61).

CRITERII DE EXCLUDERE:

  1. Simptomele sunt rezultatul utilizării de substanţe, medicamente sau al unei condiţii medicale generale.
  2. Simptomele sunt explicate mai bine de prezenţa unei alte tulburări mentale identificabile (de exemplu, Tulburarea obsesiv-compulsivă, Tulburarea de stres posttraumatic, Anxietatea de separare, Fobii specifice, Fobie socială).

Doamna S. S. îndeplinește majoritatea criteriilor de a fi diagnosticată tulburare de panică. Simptomele nu pot fi explicate prin utilizarea de substanţe, medicamente sau ca rezultate ale unei condiţii medicale generale. Unele din atacurile de panică descrise, din trecut, pot fi explicate mai bine de prezenţa tulburării de stres posttraumatic pentru care, de asemenea îndeplinește criteriile de diagnosticare, ca de exemplu, atacurile din timpul accidentului sau din timpul atacului copilului, însă celelalte au apărut pe neașteptate, ca urmare a unei întâmplări, de exemplu, cele din timpul călătoriei și din timpul rămânerii singură în clădire. Ultimul atac de panică poate facilita punerea diagnosticului.

Potrivit instrucțiunilor din ghidul de interviu pentru tulburarea de panică, anexate testului PDSQ,  dacă subiectul a răspuns cu da la itemii 69, 70 şi 71 de pe subscala Agorafobie, înseamnă că a atins și criteriul B al tulburării de panică. În cazul nostru, subiectul a răspuns cu da la acești itemi, deci poate fi vorba despre Tulburare de panică cu agorafobie.

  • Interviul pentru Agorafobie

Evaluarea suplimentară trebuie să stabilească dacă evitarea asociată anxietăţii sau fobiei se datorează fricii de a avea un atac de panică şi potenţialelor dificultăţi de a ieşi din situaţia respectivă sau dacă aceasta poate fi explicată mai bine de a o altă tulburare psihică (de exemplu, evitarea asociată fobiei sociale din cauza fricii de situaţii jenante, evitarea murdăriei asociată tulburării obsesiv‑compulsive din cauza fricii de contaminare sau evitarea zborului cu avionul asociată fobiei specifice din cauza fricii de prăbuşire).

Ca şi în cazul subscalei Tulburare de panică, evaluarea suplimentară trebuie să investigheze prezenţa tulburărilor afective, a altor tulburări de anxietate şi a celei legate de consumul de substanţe. Evaluarea suplimentară trebuie să măsoare şi nivelul restricţiilor din viaţa persoanei datorate evitării agorafobice.

Criterii de includere: A, B

Criterii de excludere: unul

  1. Frica (anxietatea) de a fi în anumite locuri sau situaţii din care, în cazul unui atac de panică sau a altor simptome de panică, ar fi greu de scăpat (ieşit) sau ajutorul nu ar fi disponibil (68). Vă face vreuna dintre situaţiile de mai jos să vă simţiţi foarte speriat(ă), neliniştit(ă) sau agitat(ă) (69)? A fi singur departe de casă (69a); A vă afla în locuri aglomerate, cum ar fi un cinematograf, un supermarket, un mall, o biserică sau, un restaurant (69b); A sta la rând, la cozi lungi (69c); A vă afla pe un pod sau într-un tunel (69d); A călători cu autobuzul, trenul sau avionul (69e); A conduce sau a călători cu maşina (69f); A fi singur(ă) acasă (69g); A vă afla în spaţii deschise, cum ar fi un parc (69h).
  2. Evită situaţiile sau, dacă nu este posibil, are nevoie de prezenţa unei alte persoane sau le suportă cu greu şi cu neliniştea că va avea un nou atac de panică (70, 71).

Doamna S. S. spune că evită să rămână singură în casă de teamă să nu îi vină gânduri negre că poate înnebuni, sau poate pierde controlul asupra propriei persoane și va sfârși printr-un infarct. De asemenea îi este teamă să călătorească cu mașina condusă de altcineva pentru că presimte că dacă va trăi vreo mică experiență de nesiguranță în trafic, sigur va suferi de un atac de panică și nu știe dacă va mai ieși din asta. Cel mai mult îi este teamă să nu intervină și să tragă de volan sau să nu înceapă să țipe necontrolat. Pentru a nu rămâne singură deloc în casă, stă mult prin oraș pentru a veni seara și a fi cineva acasă. Când este singură, are senzația de nod în gât, cineva parcă o sugrumă și iau multe calmante. Spune rugăciuni multe, aprinde candela, vorbește la telefon. Dacă este vorba de propuneri de călătorii din partea cuiva, cu mașina, le evită sau le amână pe cât posibil.

Criteriul de excludere: se exclude diagnosticul dacă anxietatea sau fobia se explică mai bine printr-o altă tulburare mentală. Se ia în calcul diagnosticul de Fobie specifică dacă evitarea este limitată doar la una sau la câteva situaţii specifice sau cel de Fobie socială dacă evitarea este limitată la situaţiile sociale.

  • Interviul suplimentar legat de răspunsurile la itemi critici

În interviurile de mai sus, alocate fiecărei tulburări ale căror scoruri au depășit pragurile de secțiune, am obținut și răspunsurile pentru itemii critici care au fost bifați cu da. Singurul item critic apărut bifat cu da la o tulburare pentru care scorul este insignifiant este itemul 46 aferent Tulburării Bulimie/ Alimentație compulsivă, respectiv … greutatea sau forma corpului dumneavoastră au fost unele dintre cele mai importante lucruri care au influențat felul în care gândiți despre dumneavoastră.

Doamna S. S. a răspuns că niciodată nu a avut o imagine frumoasă despre sine deoarece de mică, toată lumea îi spunea diverse lucruri urâte despre ea: că e strâmbă, că e urâtă, că stă cocoșată, că nu este de rangul lui cutare, că n-o să reușească acolo sau dincolo, că banii sunt pentru cei bogați. Aceste imagini au însoțit-o mereu, dar niciodată nu a crezut în ele și a luptat toată viață să-și demonstreze că nu este așa. A și reușit. Nu demult și-a dat seama că este o femeie foarte frumoasă. S-a luptat și cu obezitatea vreo 17 ani, ținând toate dietele posibile, dar a reușit și acum este foarte mulțumită de aspectul ei fizic, mai puțin de cel psihic. A mai precizat că o perioadă de 8 ani a fost fumătoare, dar singură si-a dat seama că va ajunge rău și are peste 10 ani de când s-a lăsat. De asemenea, a avut o perioadă de vreo cinci ani când își mai îneca amarul cu alcoolul dar nu este vorba de dependență. A renunțat și la acel obicei. Răspunsul la acest item critic a constituit pentru mine noi motive de investigare mai în profunzime a personalității doamnei S. S.. Având o stimă de sine scăzută m-am gândit și la posibilitatea existenței unei personalități accentuat evitante, devenind apoi accentuat dependentă.

  1. CONCLUZII

Doamna S. S. a obținut scoruri care îndeplinesc criterii de diagnostic pentru Tulburarea de stres posttraumatic și de Tulburare de panică cu Agorafobie. Este cert faptul că motivele pentru care s-a prezentat la evaluare te duceau cu gândul la existența unei Tulburări cu episod depresiv major, însă rezultatele testului au deschis alte căi de investigație. Ceea ce am remarcat ca un fel de paradox, este faptul că deși viața doamnei S. S. este încărcată de traume, și ar fi putut dezvolta ușor și Tulburare cu episod depresiv major și Tulburare de anxietate generalizată, totuși acestea nu sunt evidente. Și alte instrumente de evaluare ar fi potrivite pentru obținerea mult mai multor informații: Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota‑2 ( Minnesota Multiphasic Personality Inventory‑2 , Butcher, Graham, Williams şi Ben‑Porah, 1990), Inventarul Clinic Multiaxial Millon‑III (Millon Clinical Multiaxial Inventory‑III , Millon, 1994), Scala de anxietate C Cattell, Chestionarul EPI al lui Eysenck,  NEO PI-R Costa Şi McCrae, Scalele EMAS de evaluare a anxietății, Scalele de depresie, anxietate și stres (DASS-21R)+. Înainte de a pune diagnosticul, la fel ca în cazul oricărui instrument clinic, rezultatele la PDSQ trebuie confruntate, ori de câte ori este posibil, cu toate informaţiile disponibile, inclusiv cu istoricul clinic, consultaţiile profesionale, dosarele cu evidenţa serviciilor şi cu rezultatele la alte teste psihologice.

  1. RECOMANDĂRI:

Terapia de Procesare Cognitivă (CPT – „Cognitive-Processing Therapy”), o formă de terapie cognitiv comportamentală, a fost dezvoltată din două teorii primare: teoria procesării informației a lui P. J. Lang și Teoria cognitiv socială (Benight & Bandura, 2004) care sugerează că cei care încearcă să încorporeze experiența traumei în credințe despre sine, alții și lume, se termină adesea cu comprehesiuni nefolositoare ale experienței și percepțiilor în ceea ce privește controlul eului sau al mediului. Teoria procesării informației a lui Lang susține că PTSD se dezvoltă deoarece amintirile despre un incident traumatic duc la sentimente de frică și în cele din urmă, comportamente de evadare și evitare. Cu alte cuvinte, atunci când o persoană experimentează un stimul care provoacă amintiri ale unui eveniment traumatic, o rețea de frică este activată în memorie. Persoana încearcă apoi să evite sau să scape de această frică, dar această încercare are, în general, efectul neintenționat de a menține frica. Conform acestei teorii, expunerea repetată la memoria traumatică într-un mediu sigur și terapeutic este un pas important în procesul de acceptare a acestei frici și, astfel, capabil să o percepem ca fiind mai puțin puternică.

CPT are ca scop facilitarea procesului prin care individul uman înțelege și reconceptualizează evenimentul traumatic pe care l-a suferit, astfel încât să poată reduce efectele negative ale tulburării sale. Această formă te terapie conduce către descreșterea frecvenței de evitare a evenimentelor care amintesc de traumă sau a stimulilor care declanșează simptomele tulburării respective. Conform „National Center for PTSD”, această formă de terapie este împărțită în patru părți, după cum urmează:

– „educarea” clientului în legătură cu simptomele tulburării de stres posttraumatic, a particularităților de manifestare a acesteia, precum și a modalităților prin care terapia respectivă îl poate ajuta în îmbunătățirea vieții sale;

– conștientizarea propriilor emoții și a gândurilor, precum și a motivelor de apariție a acestora;

– realizarea unor „lecții” în favoarea clientului, cu scopul de a-i facilita procesul de identificare și de dezvoltare a capacităților și abilităților de chestionare a propriilor gânduri;

– facilitarea procesului de cunoaștere a propriilor schimbări la nivel comportamental și mental, în urma evenimentului traumatizant.

Odată realizate aceste patru părți ale terapiei, psihoterapeutul trebuie să se axeze pe ajutorarea clientului în vederea dezvoltării propriilor capacități, astfel încât acesta din urmă să se poată folosi de capacitățile respective în identificarea, evaluarea și modificarea gândurilor și a credințelor referitoare la evenimentul traumatizant (Cognitive Processing Therapy, 2018).

Pentru tulburarea de panică cu agorafobie recomand tehnici de relaxare (relaxarea musculară progresivă, imageria dirijată, respirația profundă), dezvoltarea abilităților de mindfulness, încurajarea unui stil de gândire centrat mai mult pe prezent, aici și acum.

Bibliografie:

Mark Zimmerman, M.D. (2010). PDSQ, chestionarul de screening şi diagnostic psihiatric. Manual. Adaptarea și standardizarea PDSQ pe populația din România (adaptat de Ciucă, A., Albu, M., tradus de Dafina Ionuțiu) Cluj-Napoca: Cognitrom (lucrarea iniţială apărută în 2001)

https://lumeninmundo.com/2019/04/21/tulburarea-de-stres-posttraumatic/